בקשת הצטרפות לקופת גמל להשקעה
(נא למלא ולצרף צילום תעודת זהות)
חובה למלא את הסעיפים המסומנים בכוכבית (*)
א. פרטי העמית
אני מבקש להורות למעסיק לנכות משכרי הפקדה חודשית בסכום של (בש"ח):
להפקדה באמצעות העברה בנקאית או הוראת קבע אנא פנה לקופה לפי הפרטים בראש הדף
ב. מסלולי ההשקעה בקופת הגמל להשקעה
סמן את מסלול ההשקעה המבוקש ושיעור החלוקה המבוקש בין המסלולים (בין 0 ל- 100 אחוז)
מספר העמית בקופה (לשימוש פנימי) ________________________________________________________
ג. דמי ניהול
דמי הניהול שייגבו מחשבונו של העמית הינם על פי הוצאות שהוציאה הקופה בפועל, בכפוף לשיעור המירבי בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) (דמי ניהול), תשע"ב-2012.
ד. הצהרות העמית
-
הנני מבקש בזה לקבלני כעמית במעמד "עצמאי" בקופת הגמל להשקעה המנוהלת על ידכם (להלן: "הקופה") ומצהיר כי כל זכויותיי והתחייבותיי הינן בהתאם לתקנון הקופה, נהלי החברה המנהלת את הקופה (להלן: "החברה)" ובהתאם להוראות הדין, כפי שיהיו מעת לעת. את התקנון ניתן למצוא בכתובת https://www.i-gemel.co.il
-
ידוע לי כי החברה תהא רשאית שלא לקבל בקשתי להצטרף לקופה על פי שיקול דעתה, כמו כן ידוע לי כי קבלתי כעמית מותנית בהמצאת כל המסמכים הנדרשים על ידי החברה.
-
כל הפרטים שמסרתי בבקשתי הינם מלאים, נכונים ומדויקים. אני מתחייב להודיע לקופה בכתב על כל שינוי בפרטים האמורים.
-
הנני מצהיר כי אני פועל עבור עצמי בלבד, וכי אם אפעל עבור אחר אודיע זאת לקופה. ידוע לי, כי על פי חוק איסור הלבנת הון, התש"ס – 2000, חובה עליי למסור לקופה פרטי זיהוי שלי ושל הקשורים לחשבון. אני מאשר כי קיבלתי את הסכמתם של הקשורים לחשבון למסירת פרטיהם.
-
הנני נותן הסכמתי לחברה לבצע אימות נתונים מול מרשם האוכלוסין של משרד הפנים לנתונים אשר מופיעים בתעודת זהות.
-
ידוע לי כי בהתאם להוראות הדין סך כל התשלומים שהנני רשאי להפקיד לכל חשבונותיי, בכל קופות הגמל להשקעה, בכל החברות המנוהלות לא יעלה על 70,000 ₪ בכל שנת ההפקדה (תקרת ההפקדה תתעדכן מידי שנה לפי שיעור עליית המדד ובהתאם להוראות הדין).
-
אם יתברר בעתיד כי בטעות זוכה חשבוני בסכומי כסף שלא הייתי זכאי להם, החברה תהיה זכאית לחייב ולהיפרע מחשבונותיי, המנוהלים על ידה, בגין סכומים אלו בצירוף רווחים שיצטברו על סכומים אלו עד מועד השבתם לקופה.
-
לא יהא תוקף לשינויים או מחיקות במסמך זה שיערכו ללא חתימת החברה בצד השינויים או המחיקות.
-
אני מסכים כי החברה תעביר מידע ושירותים בקשר לחשבוני באמצעות הטלפון והאינטרנט. ידוע לי כי במקרה זה ייתכנו תקלות, טעויות, עיכובים, השמטות וכן אפשרות של חשיפת פרטים המהווים פגישה בפרטיות, והחברה לא תהא אחראית לכך.
-
ידוע לי כי הכספים שיועברו ו/או יופקדו בקופה ישאו את תשואת הקופה רק החל מהיום בו יועברו בפועל לחשבון הקופה.
-
ידוע לי ואני מסכים בזאת כי המידע אשר יימסר על ידי ישמר במאגרי המידע של החברה וישמש לצורך ניהול תפעול ושיווק הקופה, ניהול קשרי לקוחות ודיוור ישיר. מסירת המידע לחברה נעשית מרצוני ובהסכמתי, ובכלל זה מידע שחלה עליי חובה למוסרו על פי דין לצורך קבלת השירותים דלעיל.
-
הנני מודע ומסכים כי ייתכן שהחברה תמסור פרטים אודותיי ו/או אודות הקופות אשר ברשותי במידה שהדבר יידרש מכוח הוראות הדין ו/או עקב הנחיות רשות שלטונית כלשהי, בארץ או בחו"ל.
-
ידוע לי כי ככל שאסרב לשתף פעולה עם החברה לצורך מילוי הוראות חוק ה- FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) או תקן הCRS- החברה תהא רשאית לסגור את חשבוני ואני אשא בכל ניכוי המס ו/או התשלומים שיגרמו בעקבות סגירת החשבון כאמור. כמו כן, אני מצהיר כי ידוע לי שייתכן ויועבר דיווח על סירובי למסור פרטים לרשויות השלטוניות הרלוונטיות.
-
במקרה של תקלה באתר האינטרנט שלא תאפשר ביצוע פעולות בקשר עם קופת הגמל להשקעה באמצעות האתר, יופנה העמית לביצוע הפעולות באמצעים חלופיים ולעמית לא יהיו טענות בשל כך.
תאריך: 12/12/2025
כל האמור בלשון זכר ומתייחס לשני המינים כאחד.
ה. הצהרת העמית
הצהרת FATCA
ג. אם סימנת "כן" בסעיפים א ו-ב (באחד מהסעיפים או בשניהם,) נא צרף טופס W91 ורשום את מספר הזיהוי הפדרלי שלך לצרכי מס בארה"ב
U.S. TIN
הצהרת CRS
אני מצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי בסעיף זה, הינו מלא ומהימן
תאריך: 12/12/2025
1בכפוף להוראות דין בארה״ב
2בכפוף להוראות דין בארה״ב
3Certification and Number Identification Taxpayer for W9-Request
כל האמור בלשון זכר ומתייחס לשני המינים כאחד.
ו. מאגרי מידע
ז. מינוי מוטבים
בהעדר הוראת מינוי מוטבים ישולמו הכספים ליורשים על-פי דין.
הנני מורה בזאת לשלם לאחר מותי את חלקי בנכסי הקופה למוטבים המפורטים לעיל. הסכומים ישולמו למוטבים בחלקים המצוינים ליד שמו של כל אחד מהם
או בהיעדר ציון החלקים - בחלקים שווים ביניהם. לא מונו על ידי מוטבים - ישולמו הכספים המגיעים לי ליורשי על פי דין.
אם אחד המוטבים המצוינים ברשימת המוטבים ילך לעולמו, יועברו הכספים שהיו אמורים להשתלם לו לאחר פטירתי לאנשים הבאים ובחלקים הבאים:
כל שינוי במוטבים יעשה במסמך מקורי במסירה אישית או באמצעות דואר רשום בצירוף צילום ת.ז,. בכפוף להוראות הדין.
אני מצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה, מלא ומהימן.
לשימוש פנימי - אימות פרטי העמית בהתאם לחוק איסור הלבנת הון
| הצהרת נציג הקופה: הנני מאשר זיהוי העמית ואימות פרטי העמית. |
| שם נציג הקופה | חתימת נציג הקופה | תאריך | שם מאשר הטופס | חתימת מאשר הטופס |
| | | | | |
ח. הצהרת עמית עצמאי לפי צו איסור הלבנת הון
אני הח"מ, מצהיר בזה כי:
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל.
ידוע לי כי מסירת מידע כוזב, לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח, במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח בלתי נכון לפי סעיף 7 לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס – 2000, מהווה עבירה פלילית.
2. הריני מצהיר/ה בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה מלא ומהימן, ואני מתחייב/ת לדווח על כל שינוי בהצהרתי זו .
הגדרת המונח "בן משפחה" בטופס זה: בן זוג, אח, הורה, הורה הורה, צאצא או צאצא של בן הזוג, או בן זוגו של כל אחד מאלה.
1בעבורו/לטובתו מוחזק החשבון/נעשית פעולה בו, או שביכולתו לכוון פעולה, במישרין או בעקיפין, לרבות בעל שליטה בתאגיד, למעט מוטב .
2"מקבל שירות": העמית, מי שפתח את החשבון בשביל העמית, מיופה כוח, מוטב, כל מבצע פעולה אחר בחשבון.
תאריך 12/12/2025