בקשה למשיכת כספים מקופת גמל במעמד שכיר

משיכת כספים כדין (בחר אפשרות אחת מתוך ארבע), הנני מצהיר כי:

1. גיל 60 ומעלה והוותק בחשבוני מעל 5 שנים. הנני מבקש למשוך מחשבוני כספים כלהלן (כספים עד 31.12.2007).
2. גילי מתחת ל- 60 (כספים עד 31.12.2004) פרשתי מעבודתי כתוצאה מפיטורין או התפטרות ולא עבדתי כשכיר מיום פרישתי תקופה של לפחות 6 חודשים רצופים, מצ"ב אישור מביטוח לאומי / מס הכנסה.
3. גילי 60 ומעלה והכנסתו צומצמה ביותר מ- 50% (כספים עד 31.12.2004) יש לצרף תלושי שכר ו/או אישור רשמי אחרת הכספים יימשכו במלואם.
4. משיכת כספים לפי תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (משיכת כספים מקופת גמל)(סכומים נמוכים) התשע"ו-2016.

משיכת כספים שלא כדין, הנני מצהיר כי:

5. משיכת כספים שלא כדין (כספי תגמולים עד 31.12.2007)
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני למרות שטרם התגבשה זכאותי לדין ולמרות המס בשיעות 35% החל על משיכה זו
   משיכת כספים לפי תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (משיכת כספים מקופת גמל)(סכומים נמוכים) התשע"ו-2016.
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני עפ"י אישור פקיד שומה המאשר כי משיכת הכספים פטורה מניכוי מס (יש לצרף אישור פקיד שומה).

תשלום חלקי על סך

₪,

ממסלול

6. משיכת כספי קצבה שלא כדין (החל מ- 01.01.2008) (תתאפשר רק לאחר ניתוק יחסי עובד / מעביד)
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני למרות שטרם התגבשה זכאותי לדין ולמרות המס בשיעור 35% החל על משיכה זו.
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני עפ"י אישור פקיד שומה המאשר כי משיכת הכספים פטורה מניכוי מס (יש לצרף אישור פקיד שומה)
7. הנני מבקש למשוך כספים המיועדים לקצבה מוכרת שהופקדו מיום 01.01.2012 ללא אישור פקיד שומה ובניכוי 15% מס נומינלי ממרכיב הרווח היחסי בכפוף לעמידתי בתנאים הקבועים בהסדר התחיקתי.

תשלום חלקי על סך

₪,

ממסלול

8. בקשה למשיכת כספי פיצויים (יש לצרף אישור לחבות מס מפקיד שומה או טופס 161).

9. הנני מבקש למשוך כספים מחשבונית לצורך פירעון מלא של ההלוואה הקיימת בחשבוני.

10. הנני מבקש למשוך כספים בסך של

    ₪

    לצורך פירעון חלקי של הלוואה הקיימת בחשבוני.