טופס הצטרפות לקופת הגמל קו הבריאות

בקשה להתקבל כעמית:

הנני מבקש בזה לקבלני כעמית בקופה. הנני מצהיר בזה שידוע לי כי, חברותי בקופה תזכה אותי בכל הזכויות המוקנות לעמיתים בהתאם לתקנון ההתאגדות של החברה המנהלת לפי העניין (להלן-החברה) ובהתאם לתכנית הקופה, כפי שיהיה בתוקף מעת לעת להלן התקנון\התוכנית וכי אהיה כפוף לכל התנאים, ההוראות וההתחייבויות המוטלות על העמיתים לפי ההסדר התחוקתי ולפי החלטות הנהלת החברה והאספות הכלליות של החברה אשר יתקבלו בהתאם לתקנון או התכנית ו\או ההסדר התחוקתי, כפי שיהיו מעת לעת. הריני להודיעכם כי פרטי האישיים הם כרשום בסעיף "פרטי העמית", וכי על כל שינוי אודיעכם בכתב. אם יתברר בעתיד כי, בטעות זוכה חשבוני (להלן "החשבון") בסכומי כסף שאינם שייכים לי זכאית החברה לחייב את החשבון בגין סכומים אלו בצרוף רווחי הקופה שהצטברו על סכומים אלו, עד ליום תיקון הטעות על ידי החברה.

הריני נותן בזה הוראה לנכות ממשכורתי לזכות חשבוני הנ"ל בקופה, את הסכומים המרביים האפשריים על פי דין ו\או הסכמי העבודה ו\או הסכמי השכר (להלן ההסכמים) לרבות הפרשות שידרשו לצורך שמירת ו\או הבטחת זכויותיי הפנסיוניות לגבי סכומים אלה.

• הנני מצהיר כי אני מועסק בתפקיד אח\אחות או סטודנט לסיעוד.

פרטי העמית:

פרטי המעסיק:

מסלולי ההשקעה בקופת הגמל

מסלולי ההשקעה בקופת הגמל (נא לבחור אחת מבין שתי האפשרויות):

רכיב תגמולים

רכיב פיצויים

תאריך חתימה: 12/12/2025

עמית עצמאי:

לגבי עמית עצמאי בלבד – שיעור התגמולים הקובע ואופן חישוב ההכנסה הקובעת יהיו כדלקמן:

16% (ברירת מחדל)

אחר:

שים לב! בחירה השונה משיעור ברירת המחדל של הקופה מותנה בהצגת אסמכתה שלפיה דמי הגמולים מההכנסה המבוטחת חושבו לפי שיעור שונה.

פרטי תשלום של עמית עצמאי

אישורים:

ידוע לי כי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע, ומסירת המידע תלויה ברצוני ובהסכמתי, וכי המטרה שלשמה מבוקש המידע היא לצורך ניהול קופת הגמל שלי ותפעולה, ובכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות, תקנות הגנת הפרטיות, והנחיות רשם מאגרי מידע בהתאם לסמכותו לפי חוק הגנת הפרטיות.

רשימת מסמכים מצורפים

• ייפוי כח – בהתאם להוראות הממונה
• מסמך הנמקה – בהתאם להוראות הממונה
• טופס הוראה לחיוב חשבון – עצמאי (רשות)
• הוראה להפקדה חד פעמית – עצמאי (רשות)
• כתב מינוי אפוטרופוס (חובה ככל שאפוטרופוס מעורב בתהליך)
• טופס בקשה להעברת כספים – בהתאם להוראות הממונה (רשות)
• טופס הצהרת עמית עצמאי לפי צו איסור הלבנת הון (ככל שנדרש)
• בקשה לסיווג התשלומים כתשלומים פטורים (רשות)