לשימוש הקופה בלבד: שם הפקיד/המטפל_______________ חתימה:_______________
תאריך סיום טיפול:_______________ הערות:______________
למילוי ע"י הנהלת החברה – מחלקת שירות עמיתים
*האם קיימת הלוואה בחשבון: כן לא
*האם קיים שעבוד: כן לא
| *וותק הקרן: ______________ |
*תאריך לתשלום: _______________ |
| שם מבצע הבקרה: ______________ |
חתימת מבצע הבקרה: _______________ |
המסמך פונה לשני המינים אך מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות
תאריך 12/12/2025