טופס הצטרפות עמית לקופת גמל

• פרטי העמית

שם משפחה*	שם פרטי*	תאריך לידה*	מין זכר נקבה	מס' ת.ז.*

טלפון בבית	טלפון נייד

מצב משפחתי

רווק אלמן גרוש נשוי

שם משפחה קודם	כתובת + מיקוד

דואר אלקטרוני הנני מסכים כי הדוחות השנתיים לעמית יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת הזאת במקום באמצאות הדואר

שם מעסיק	ח.פ. / ע.מ.	איש קשר + טלפון	כתובת המעסיק המפקיד

• בקשה להתקבל כעמית בקופה •

מסלולי ההשקעה בקופת הגמל נבדלים ברמת הסיכון והתשואה הצפויה לכספיך המושקעים בקופה.

גמל - הנני מבקש להצטרף למסלול/ים הבאים (שלא במסגרת המודל המפורט לעיל)

שם המסלול	מ"ה	פרטי חשבון עו"ש
עיריית ת"א פיצויים מסלול לבני 50 ומטה	9956	10-800-330-299776/16
עיריית ת"א פיצויים מסלול לבני 50 עד 60	9957	10-800-330-299764/23
עיריית ת"א פיצויים מסלול לבני 60 ומעלה	9958	10-800-330-299775/18

שים לב! אם לא תבחר באחד ממסלולי ההשקעה המפורטים בטבלה, יושקעו כספיך במסלול ברירת המחדל, שהינו מסלול תלוי גיל.

מעמד העמית בקופה:

שכיר	עצמאי	בעל שליטה	רצף פיצויים	רצף לקבוצה

ייעוד כספים לקבוצה מוכרת (תיקון 190)	כספי נפטר/פיצויים (תיקון 8)

• אישור המעסיק - ככל שמדובר על כספי פיצויים והמעסיק לא חתם על טופס, יפקדו הכספים למסלול ברירת המחדל.

הנני מאשר את העברת כספי הפיצויים למסלול/ים כמבוקש ע"י העמית בבקשה זו.

חתימה וחותמת המעסיק:

• פרטי העסקה

תאריך תחילת עבודה	שכר פנסיוני	שיעור תגמולי עובד	שיעור תגמולי מעביד

שיעורים פיצויים	דירוג	יחידת שכר

שים לב!
נוסף על דמי הניהול, רשאית החברה המנהלת לגבות מהנכסים המנוהלים בקופה הוצאות ישירות בשל ביצוע עסקאות. שיעורי ההוצאות הישירות שנגבו בשנה החולפת מוצגים באתר האינטרנט של החברה המנהלת בכתובת www.ovdim-tlv.org.il

• עמית עצמאי

לגבי עמית עצמאי בלבד - שיעור התגמולים הקובע ואופן חישוב ההכנסה הקובעת יהיו כדלקמן:

16% (ברירת מחדל)

אחר

שים לב!
בחירת השונה משיעור ברירת המחדל של הקופה מותנה בהצגת אסמכתה שלפיה דמי הגמולים מההכנסה המבוטחת חושבו לפי שיעור שונה.

פרטי תשלום של עמית עצמאי:

סכום הפקדה	תאריך תחילת גבייה	תדירות תשלום

• פרטי בעל רישיון ודמי ניהול

מספר סוכן	דמי ניהול מהפקדה	דמי ניהול מצבירה	חתימת מורשה

• מאגרי מידע

ידוע לי כי לא חלה עליי חובה חוקית למסור את המידע לקופת גמל אישית לפיצויים של העובדים בעיריית תל אביב יפו (להלן: "החברה"), ומסירת המידע תלויה ברצוני החופשי ובהסכמתי.

מטרת מסירת המידע היא לצורך שירות, ניהול ותפעול שוטף של קופת הגמל (להלן: "המוצר"), ודיווח לפי דין, לרבות מילוי כל חובה חוקית החלה על החברה בקשר עם אספקת המוצר והוא ישמש למטרות אלה בלבד. המידע עשוי להימסר לצדדים שלישיים כמו לדוגמה: ספקים ורשויות לצורך מימוש מטרות אלה (קרי ניהול ותפעול שוטף של המוצר) בלבד.

אי הסכמה למסירת המידע, עלולה לגרום לפגיעה במטרות אלה לרבות יכולת החברה לספק את השירותים המבוקשים או תפעולם.

המידע יישמר במאגרי מידע שבניהול החברה והיא בעל השליטה במאגר כהגדרתו בחוק הגנת הפרטיות התשמ"א-1981. למידע נוסף, ניתן לעיין במדיניות הפרטיות בקישור המצורף. ידוע לי כי אני רשאי לפנות לחברה לשם עיון במידע אודותיי אשר ברשותה ולבקש לתקנו, או לכל עניין אחר הקשור בעיבוד המידע אודותי באמצעות פנייה לממונה הגנת הפרטיות בדוא"ל: support@datawatch.co.il

אני מסכים/ה כי מסמכים והודעות מטעם החברה יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת וזאת במקום באמצעות הדואר.

אני מעוניין/ת לקבל פניות שיווקיות לגבי מוצרים או שירותים של החברה ושל חברות בקבוצת החברות בה מנויה החברה.

ידוע לי שכדי להסיר את פרטי מרשימת הדיוור לקבלת פניות שיווקיות, באפשרותי לפנות לכתובת דוא"ל tagta@ovdim-tlv.org.il או לכתובת: פומבדיתא 4 תל אביב.

חתימה

זכויות וחובות העמית קבועות בתקנון קופת הגמל, אותו ניתן למצוא באתר החברה המנהלת של קופת הגמל
www.ovdim-tlv.org.il

• הצהרת בעל רישיון

שם בעל רישיון

חתימת בעל רישיון

• אישור נציג הקופה אשר טיפל בבקשה

שם נציג

חתימת נציג

• רשימת מסמכים מצורפים:

ייפוי כח – בהתאם להוראות הממונה

מסמך הנמקה – בהתאם להוראות הממונה

טופס הוראה לחיוב חשבון – עצמאי (רשות)

הוראה להפקדה חד פעמית – עצמאי (רשות)

כתב מינוי אפוטרופוס (חובה ככל שאפוטרופוס מעורב בתהליך)

טופס בקשה להעברת כספים – בהתאם להוראות הממונה (רשות)

טופס הצהרת עמית עצמאי לפי צו איסור הלבנת הון (ככל שנדרש)

בקשה לסיווג התשלומים כתשלומים פטורים (רשות)

קופת התגמולים של עובדי עיריית תל אביב-יפו 03-5210643 טל' • 03-5210626 טל' • פקס: 03-5241235